Трансфузійна допомога в акушерстві та неонатології

Протокол PPH, менеджмент масивної крововтрати та вимоги підбору компонентів крові для новонароджених

👶 Акушерство та Неонатологія

🩸 Частина 1. Протокол дій при післяпологових кровотечах (Postpartum Hemorrhage — PPH)

🔹 Етап 1: Раннє реагування 500–1000 мл

Помилкове припущення меншого об’єму крововтрати. Оцінка за шкалою 4T (Tone, Trauma, Tissue, Thrombin).

Дії: Масаж матки, утеротоніки (окситоцин, ергометрин, мізопростол), Транексамова кислота (1 г в/в протягом 10 хв), зігрівання пацієнтки.

🔸 Етап 2: Помірна кровотеча 1000–1500 мл

Крововтрата продовжується. Активація бригади акушерської допомоги та швидке замовлення компонентів крові.

Дії: Внутрішньоматкова балонна тампонада (Бакурі), інфузія підігрітих кристалоїдів, повторно Транексамова кислота (1 г через 30 хв при потребі).

🚨 Етап 3: Масивна PPH >1500 мл або нестабільність

Загроза життю. Активація Протоколу масивної трансфузії (MTP) та перехід до хірургічного гемостазу.

Дії: Трансфузія компонентів 1:1:1 (Еритроцити : СЗП : Тромбоцити), Кріопреципітат (при фібриногені < 2 г/л), хірургічне перев'язування судин / гістеректомія.

🎯 Цільові лабораторні показники при протоколі MTP в акушерстві

Лабораторний параметр	Цільовий рівень гемостазу	Рекомендований компонент для корекції
Гемоглобін (Hb)	> 80 г/л (або Hct > 24%)	Еритроцитарна маса (O(I) Rh-негативна до отримання підбору)
Концентрація фібриногену	> 2.0 г/л (в акушерстві критерій вищий ніж звичайно!)	Кріопреципітат (10 доз) або Концентрат фібриногену
Рівень тромбоцитів	> 50 × 10⁹/л (> 75 × 10⁹/л при триваючій кровотечі)	Тромбоцитарний концентрат (1 терапевтична доза / аферез)
Коагулограма (МНВ / АЧТЧ)	МНВ ≤ 1.5 / АЧТЧ ≤ 1.5 від норми	Свіжозаморожена плазма (СЗП) — 15–20 мл/кг
Іонізований кальцій (Ca2+)	> 1.1 ммоль/л	10% розчин Кальцію хлориду / глюконату в/в

👶 Частина 2. Особливості трансфузійної допомоги плоду та новонародженим

🔬 1. Спеціальні вимоги до підготовки та обробки компонентів крові

Вид обробки компонента	Вимога / Параметр	Клінічне обґрунтування та цільова група
Збіднення на лейкоцити (Лейкофільтрація)	Залишкові лейкоцити < 1 × 10⁶ на дозу	Обов’язкова для всіх новонароджених. Зменшує ризик фебрильних реакцій, цитомегаловірусної (CMV) інфекції та HLA-алоімунізації.
Опромінення (Irradiation)	Доза 25–50 Гр (гамма або рентген)	Обов’язкове для внутрішньоматкових трансфузій, недоношених немовлят (< 1500 г), при макрогетерозиготності та трансфузіях від родичів. Попереджає розвиток смертельної реакції TA-GVHD (Трансплантат проти господаря).
Свіжість еритроцитарної маси	Термін зберігання < 5–7 діб (у розчині SAGM або відмиті)	Запобігання гіперкаліємії, синдрому масивної трансфузії та забезпечення високого рівня 2,3-дифосфогліцерату (2,3-DPG) для належної віддачі кисню тканинам.
Відмивання еритроцитів (Washing)	Видалення плазмових білків та калію	Показане при гіперкаліємії, важких алергічних реакціях на плазму в анамнезі матері, та для внутрішньоматкових трансфузій (Hct 70–80%).
CMV-негативний статус	Негативні антитіла до CMV або лейкофільтрація	Попередження вродженої та набутої маніфестної ЦМВ-інфекції у глибоконедоношених дітей.

🧩 2. Правила ABO та Rh(D) сумісності для плода та новонароджених

🧬

Визначення групи крові та підбір Оскільки у новонароджених аглютиніни анти-А та анти-В ще не виробляються (а наявні материнські IgG), підбір еритроцитів проводиться з урахуванням ABO/Rh сумісності як з дитиною, так і з сироваткою матері! За відсутності зразка матері використовують O (I) Rh(D)-негативні або сумісні еритроцити, збіднені на лейкоцити.

🩸

Сумісність плазми та тромбоцитів Плазма та тромбоцити повинні бути сумісними за системою ABO з еритроцитами дитини. Перевага надається групі AB (IV) або A (II) (за відсутності високотитражних анти-B аглютинінів).

⚖️ 3. Дозування та об’єми трансфузій у неонатології

Вид трансфузіологічної допомоги	Розрахунковий об’єм	Показання та особливості введення
Замісна трансфузія еритроцитів	10 – 15 мл/кг маси тіла	Анемія недоношених, тяжка гіпоксія. Швидкість введення 2–5 мл/кг/год під моніторингом АТ та SpO2.
Операція обмінного переливання крові (ОЗПК)	160 – 180 мл/кг (подвійний об’єм ОЦК)	Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) при загрозі ядерної жовтяниці. Використовують «реконструйовану цільну кров» (Еритроцити O(I) + СЗП AB(IV) з Hct 45–50%).
Трансфузія тромбоцитів	10 – 20 мл/кг	Тромбоцитопенія < 30–50 × 10⁹/л (або < 100 × 10⁹/л при крововиливах/внутрішньошлуночкових крововиливах ВШК).
Трансфузія СЗП / Кріопреципітату	СЗП: 10 – 15 мл/кг Кріо: 5 – 10 мл/кг	Коагулопатія, ДВЗ-синдром, важка дефіцитність факторів згортання.

📝 Простежуваність та безпека за Наказом МОЗ України № 2225:
Усі випадки трансфузій у педіатрії/акушерстві підлягають суворому обліку із фіксацією у Формі № 003-5/о та реєстрацією в системі гемонагляду ЗОЗ.

• Обов’язкова Інформована згода (003-6/о)
• Контроль холодового ланцюга

🌐 Міжнародні клінічні настанови та доказові джерела

📚

RCOG Green-top Guideline No. 52 Керівництво Королівської колегії акушерів та гінекологів (RCOG) з профілактики та менеджменту післяпологових кровотеч (Postpartum Hemorrhage).

🩺

EDQM Blood Guide (Розділ 10 та 12) Керівництво Ради Європи: Спеціальні вимоги до педіатричних трансфузій, компонентів для інтраутеринних маніпуляцій та підготовки маловагових дітей.

🔗 Офіційні джерела та міжнародні сайти:

🇬🇧

RCOG Green-top Guideline № 52 (PPH) Британський клінічний стандарт з менеджменту післяпологової кровотечі.

📕

UK Transfusion Guidelines (JPAC Red Book) Розділ 7: Спеціальні вимоги до компонентів крові для неонатології та педіатрії.

🇺🇸

AABB Standards for Pediatric Transfusion Стандарти Американської асоціації банків крові з вибору та опромінення компонентів для новонароджених.

🇪🇺

EDQM Council of Europe Blood Guide Європейські стандарти якості та безпеки компонентів крові для педіатрії та акушерства.